Dr. Χάρης Κασίμης MD PhD

Γυναικολόγος Μαιευτήρας

stages of child birth

Η σηματοδότηση που δίνεται στον οργανισμό για την έναρξη του φυσιολογικού τοκετού παραμένει ακόμη και σήμερα ένα αναπάντητο ερώτημα. Ευθύνες αποδίδονται σε παράγοντες όπως η προγεστερόνη, η ωκυτοκίνη, οι προσταγλανδίνες, ο φθαρτός, ο εμβρυικός άξονας υποθαλάμου-υπόφυσης-επινεφριδίων, η συγκέντρωση ασβεστίου και το κυκλικό AMP δίχως όμως να ανευρίσκονται απόλυτες αποδείξεις με αποτέλεσμα να παραμένουν απλώς συσχετισμοί.

 

Αυτά που γνωρίζουμε είναι ότι στο πρώτο στάδιο του φυσιολογικού τοκετού, η ηλεκτρομυική δραστηριότητα του μυομητρίου εντείνεται έτσι ώστε να επέλθει η κάθοδος της κεφαλής του εμβρύου και η πλήρης εξάλειψη και διαστολή του τραχήλου. Μία διαδικασία διαδοχική στροφής, κάμψης και έκτασης της κεφαλής του εμβρύου ακολουθείται με σκοπό την ευθυγράμμιση της μεγαλύτερης διαμέτρου της κεφαλής προς τη μεγαλύτερη διάσταση της πυέλου ώστε να επιτευχθεί τελικά η κάθοδος. Στη συνέχεια, στο δεύτερο στάδιο, συνδυάζονται οι συσπάσεις της μήτρας με την εκούσια εξώθηση της γυναίκας έτσι ώστε το έμβρυο περνά και εξέρχεται από το γεννητικό σωλήνα. Και τέλος, το τρίτο στάδιο ολοκληρώνεται αφού εκκενωθεί η μήτρα και από το πλακούντα. Όλη η διαδικασία του φυσιολογικού τοκετού απαιτεί κατάλληλη παρακολούθηση προς αποφυγή επιπλοκών και ανεπιθύμητων εκβάσεων.

Πολλοί από τους μηχανισμούς που λειτουργούν προς διατήρηση της κύησης ώστε το έμβρυο να ωριμάσει και να μπορεί να επιβιώσει αναστρέφονται όταν το σώμα γνωρίζει ότι ο φυσιολογικός τοκετός πρέπει να ξεκινήσει. Έτσι, αυξάνεται η δραστηριότητα του μυομητρίου για να προετοιμαστεί για την εξώθηση, χαλαρώνει ο συνδετικός ιστός του τραχήλου της μήτρας για να μπορέσει να περάσει το έμβρυο, μεταβάλλεται η ηβική σύμφυση και οι συναρθρώσεις της πυέλου για να αυξηθεί η χωρητικότητά τους και παράλληλα ορμονικές και βιοχημικές μεταβολές συμβάλλουν στην επίτευξη αυτής της διαδικασίας. Το πρώτο στάδιο του τοκετού λέγεται στάδιο διαστολής του τραχήλου, το δεύτερο είναι το στάδιο της εξώθησης και το τρίτο στάδιο της υστεροτοκίας.

Η έναρξη του πρώτου σταδίου του φυσιολογικού τοκετού είναι μέχρι σήμερα αγνώστου αιτιολογίας διότι δεν έχουν εξηγηθεί πλήρως οι μηχανισμοί που δρουν και δίνουν το έναυσμα. Οπότε, ασχολούμαστε από την αύξηση της δραστηριότητας του μυομητρίου που έχει ως αποτέλεσμα τη διαστολή και εξάλειψη του τραχήλου της μήτρας που καταλήγει στην ολοκλήρωση του πρώτου σταδίου όταν επέλθει η πλήρης αυτή διαστολή και εξάλειψη. Το μυομήτριο βέβαια προετοιμάζεται για το τοκετό αρκετές εβδομάδες πριν την έναρξή του. Τα μυϊκά κύτταρα της μήτρας συσπώνται από νωρίς στη κύηση, όμως αυτό δεν είναι ανεξέλεγκτο, ελέγχεται από ορμονικούς και βιοχημικούς μηχανισμούς. Κατά το πρώτο στάδιο του τοκετού όμως, οι βηματοδότες που προκαλούν αυτές τις συσπάσεις συγκεντρώνονται στη περιοχή των κεράτων της μήτρας και μεταδίδουν συσπάσεις που κατευθύνονται προς τον ισθμό με ταχύτητα 2cm/sec για να εξαπλωθούν τελικά σε όλο το μυομήτριο σε 15sec. Αυτή η διαδικασία προκαλεί όλο και πιο συντονισμένες και επώδυνες συσπάσεις ώστε να είναι αποτελεσματικές στη διαστολή και εξάλειψη του τραχήλου. Οι συσπάσεις φυσικά που γίνονται αντιληπτές από τη γυναίκα έχουν ξεκινήσει από το τρίτο τρίμηνο της κύησης και είναι οι λεγόμενες Braxton Hicks, αλλά είναι ανώδυνες και ασθενείς. Αντίθετα, οι συσπάσεις που ξεκινούν κατά το πρώτο στάδιο είναι προοδευτικά επώδυνες και δεν σταματούν πριν ολοκληρωθεί ο τοκετός. Η διαφορά που θα αντιληφθεί η γυναίκα και θα ειδοποιηθεί για την έναρξη του τοκετού, είναι ότι οι συσπάσεις αυτές είναι επώδυνες, πιο συχνές (συνήθως 3-5 ανά 10min), μεγαλύτερης διάρκειας (πάνω από 1min) και ισχυρότερες (40-50mmHg). Η προβάλλουσα μοίρα του εμβρύου, που φυσιολογικά είναι η κεφαλή του, σταδιακά προωθείται προς τη πύελο.

Στις πρωτοτόκους η κάθοδος ξεκινά από τη μείζονα πύελο διότι το κλειστό τραχηλικό στόμιο δεν επιτρέπει την εμπέδωση πριν την έναρξη του τοκετού. Στις πολυτόκους όμως, η προβάλλουσα μοίρα του εμβρύου εμπεδώνεται στην ελάσσονα πύελο κατά τις τελευταίες εβδομάδες της κύησης. Η κεφαλή οδηγείται με διαδοχικές κινήσεις στροφής, κάμψης και έκτασης, ώστε να ευθυγραμμιστεί η μεγαλύτερη διάμετρος της κεφαλής με τη μεγαλύτερη διάσταση της πυέλου και να εξέλθει το έμβρυο από το πυελογεννητικό σωλήνα της μητέρας του. Η ρήξη του εμβρυικού θυλακίου μπορεί να επέλθει οποιαδήποτε στιγμή από την έναρξη του τοκετού και μετά, το σύνηθες είναι όμως αυτό να συμβαίνει προς το τέλος του πρώτου σταδίου. Το πρώτο στάδιο μπορεί να διαρκέσει από 4-5 ώρες και έως πάνω από 24 ώρες. Η συνήθης διάρκεια στις πρωτοτόκους είναι από 10-12 ώρες ενώ αντίστοιχα στις πολυτόκους από 6-8 ώρες. Με το πέρας του πρώτου σταδίου ο τράχηλος έχει πλέον πλήρως εξαλειφθεί και διασταλεί. Οι ωδίνες έχουν χαρακτήρα συχνό, μεγάλης διάρκειας και επώδυνο καθώς η γυναίκα αισθάνεται ότι θέλει να εξωθήσει το έμβρυο.

Το δεύτερο στάδιο τότε λαμβάνει χώρα το οποίο ολοκληρώνεται με την έξοδο του εμβρύου από το γεννητικό σωλήνα. Οι ωδίνες εδώ είναι μεγαλύτερης ισχύος και η συχνότητά τους μπορεί να υπερβεί και τις 5 ανά 10min. Διαρκούν περισσότερο από 1min και η ενδομήτρια πίεση ανεβαίνει στα 60 mmHg. Μετά την εσωτερική στροφή του εμβρύου γίνεται κάμψη της κεφαλής του για να ακολουθήσει μόλις περάσει την ηβική σύμφυση η έκταση της. Το πυελικό έδαφος συνεχίζει να πιέζει την κεφαλή του εμβρύου από πίσω μέχρις ότου να ελευθερωθεί και να περάσει από την αιδοιική σχισμή. Έπειτα, η κεφαλή στρέφεται πάλι προς την κατεύθυνση που είχε προ της εσωτερικής στροφής ώστε να επιτευχθεί η έξοδος των ώμων και τελικά του υπόλοιπου σώματος. Εάν χρειαστεί περινεοτομία, αυτή διενεργείται τη στιγμή που η προβάλλουσα μοίρα του εμβρύου προκαλεί τη μέγιστη διαστολή του πυελικού εδάφους. Η περινεοτομία είθισται να γίνεται από τη μία προς διευκόλυνση της γέννησης και από την άλλη για την προστασία του περινέου και του σφιγκτήρα του πρωκτού ώστε να αποφύγουμε ανεξέλεγκτους τραυματισμούς.

Το δεύτερο στάδιο για να ολοκληρωθεί χρειάζεται συνδυασμός των εξωθητικών ωδινών με εκούσια εξώθηση από τη γυναίκα. Οι εκούσιες εξωθητικές κινήσεις της γυναίκας έχουν σημαντικό ρόλο και έχουν τη δυνατότητα να φτάσουν την ενδομήτρια πίεση στα 130mmHg. Η διάθεση της γυναίκας για εξώθηση μπορεί να εμφανιστεί και κατά τη διάρκεια του πρώτου σταδίου όμως πρέπει να αναστέλλεται μέχρις ότου η προβάλλουσα μοίρα να εμπεδωθεί πλήρως στη πύελο. Αυτό γίνεται με σκοπό να αποφευχθεί η κόπωση της γυναίκας αλλά και η πρόκληση εμβρυικής δυσφορίας. Η διάρκεια της εξώθησης δεν πρέπει να ξεπερνά τη μία ώρα και πρέπει να βρισκόμαστε σε ετοιμότητα σε περίπτωση που χρειαστεί υποβοήθηση του τοκετού (σικυουλκία, εμβρυουλκία) ή ακόμα και καισαρική τομή.

Με το πέρας της γέννησης του εμβρύου και την αποκοπή του ομφάλιου λώρου, απομένει το τρίτο στάδιο που αφορά τη γέννηση του πλακούντα (υστεροτοκία). Τότε το μυομήτριο παύει να συσπάται για λίγα λεπτά εξαιτίας της απότομης κένωσης του περιεχομένου της μήτρας. Οι συσπάσεις όμως θα επανέλθουν με συχνότητα 1-2 ανά 10min. Τώρα έχουν νέο χαρακτήρα, είναι μικρής έντασης και για αυτό δεν είναι και ιδιαίτερα επώδυνες. Τότε αποκολλάται ο πλακούντας και εξέρχεται. Συνήθως αυτό το στάδιο δεν υπερβαίνει τα 30min και φυσικά δεν πρέπει να φτάσει τη μία ώρα διότι μπορεί να προκληθεί παρατεταμένη αιμορραγία ή ακόμη και να συγκλίνει ο τράχηλος με αποτέλεσμα να παρεμποδιστεί η έξοδος του πλακούντα. Με σκοπό τη πρόληψη τέτοιων επιπλοκών χορηγούνται στη γυναίκα σε αυτό το στάδιο μητροσυσπαστικά φάρμακα και εάν χρειαστεί επιτελείται και έγκαιρη δακτυλική αποκόλληση του πλακούντα.

Mechanism of normal labour
ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΜΑΙΕΥΤΙΚΗ & ΓΥΝΑΙΚΟΛΟΓΙΑ, 2008

 

Κλείστε Ηλεκτρονικό Ραντεβού αν σας απασχολεί σχετικό ζήτημα

H επικοινωνήστε με το ιατρείο μας για περισσότερες πληροφορίες

0
0
0
s2smodern

ΗΛΕΚΤΡΟΝΙΚΟ ΡΑΝΤΕΒΟΥ

appointement

Κλείστε Ηλεκτρονικά το ραντεβού σας και ελάτε από το Ιατρείο αφού επιβαιώσουμε το ραντεβού σας.

ΚΛΕΙΣΤΕ ΡΑΝΤΕΒΟΥ

ΖΗΤΗΣΤΕ ΔΕΥΤΕΡΗ ΓΝΩΜΗ

2nd opinion

Ζητήστε τη γνώμη του Μαιευτήρα Γυναικολόγου Χάρη Κασίμη, επιβεβαιώστε τη γνωμάτευση ή ερευνήστε την διαφορά.

ΠΕΡΙΣΣΟΤΕΡΑ